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进(jin)出时间

车牌号

事 由

经办(ban)人姓名

联系方式：

部门负责人

签 字：

年(nian) 月 日

保(bao)卫处意见

签 字：

年 月 日

填表说明：

1.联系校(xiao)外人(ren)员来校(xiao)的单(dan)位有调(diao)查(cha)核实(shi)来校(xiao)人(ren)员安全风(feng)险的责(ze)任和(he)义务。应登(deng)记核实(shi)来人(ren)是否为(wei)中高(gao)风(feng)险地区、是否完(wan)成14天隔离(li)期且有核酸报告、身(shen)体(ti)是否健康，有无发热、咳嗽(sou)等新冠肺炎或疑似的(de)(de)相关症状人员为健康安(an)全无风险的(de)(de)人员

2.此信息登记表由报送单位负责(ze)人审核并(bing)负责(ze)，并(bing)在来人入(ru)校前一日的17时前将(jiang)书面申请（负责(ze)人签字、加(jia)盖(gai)公(gong)章）报(bao)送(song)至保卫处审(shen)批

3.校内联系单(dan)位负责向来人(ren)提出具体要求：配合校门保安(an)核(he)验证(zheng)件(jian)、测温、登(deng)记(ji)、出示健康绿码（天府健康通）；做好个(ge)人(ren)防护(hu)，按照规定戴口罩；不去除(chu)在(zai)校内预定的工作场所外(wai)的其他区域，尽可(ke)能缩短在(zai)校时(shi)间 4.填表(biao)时请(qing)务必保证(zheng)填报单位、填报人、联系电(dian)话、审(shen)核及负责人信息准(zhun)确(que)无(wu)误，否则视(shi)为无(wu)效备案(an)